主题：2014年1月1日起 大连参保职工门诊就医可报销 政策详解

从2014年1月1日起，大连市职工基本医疗保险将实行门诊医疗费用统筹。届时，职工基本医疗保险参保人员在社区卫生服务、一级医院看病所花的医疗费也能按比例报销了，此项惠民政策让本市308万余名参保职工受益。

普通门诊每季度最高支付限额180元

昨日，市人力资源和社会保障局称，本市近日出台了《大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法》，参保职工在门诊统筹定点单位发生的医疗保险支付范围内的普通门诊医疗费用和部分门诊手术的医疗费用，将纳入医疗保险统筹基金支付范围，由门诊统筹基金予以一定比例报销。

市人力资源和社会保障局相关负责人介绍，职工医保参保人员在全市278家定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊，发生的符合医疗保险支付范围内的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金支付比例为45%；在统筹地区外，异地安置人员在安置地所选定点医疗机构就诊的，门诊统筹基金支付比例为30%。门诊统筹基金支付参保人员普通门诊医疗费用年度内按季度设定最高支付限额，每季度最高支付限额为180元。限额不滚存、不累计。

 参保人员享门诊报销待遇不再另行缴费

门诊医疗费用统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金和个人账户资金中筹集，参保人员不再另行缴费。个人账户资金划拨门诊统筹基金后，参保人员每月个人账户划拨比例分别调整为：职工不满45周岁的，按照本人缴费工资的2.3%划入；职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的2.8%划入；退休人员按照本人退休金的6%划入。

灵活就业人员由于没有建立个人账户，所以不划拨资金，考虑到这部分人员的缴费压力，也不再另行缴纳费用。

参保人员个人账户资金划拨出0.5个百分点后，以每月划拨基数为3000元的参保人员为例，每月从个人账户中会划拨出15元，每年180元。而仅门诊统筹待遇中的普通门诊一项待遇，每季度的最高支付限额就为180元，年度最高可以达到720元。

门诊报销费用实行直接结算

记者了解到，门诊医疗费用统筹实行定点管理。目前，普通门诊定点医疗机构为278家取得医疗保险定点资格的一级医疗机构和社区卫生服务机构。门诊手术定点医疗机构为103家取得医疗保险定点资格，并具备门诊手术条件的医疗机构。参保人员年度内多次就诊时，无须固定在一家定点单位，可根据需要在规定的定点范围内任选一家就诊。

参保人员在门诊统筹定点单位就诊时，医疗费用实行直接结算，应由参保人员负担的医疗费用，由参保人员个人使用社会保障卡（或医保卡，下同）或现金等方式支付，应由门诊统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点单位直接结算。

解读花钱就能报销，无需固定门诊点

“哪些人员可以享受职工医保门诊统筹待遇？ ”、“普通门诊医疗费用报销是否设定起付标准？ ”……昨日，市人力资源和社会保障局相关负责人就参保职工关心的问题，对新出台的职工医保门诊统筹惠民新政进行了详细解读。

门诊统筹带来哪些实惠？

灵活就业人员参加职工基本医疗保险在退休前不建立个人账户，医保卡里在门诊没有就医购药钱。而单纯的为灵活就业人员建立个人账户，则势必要提高其缴费标准，增加其缴费负担。通过建立职工医保门诊统筹，在不额外收取灵活就业人员参保费用的情况下将其纳入门诊统筹保障范围，不仅提高了灵活就业人员参加职工医保的待遇水平，增强了对灵活就业人员门诊医疗的保障能力，而且通过统筹共济的方式也较好地解决和平衡了职工医保不同群体间的门诊就医问题和待遇普惠问题。

可享受到哪些门诊统筹待遇？

门诊统筹待遇主要包括按比例支付参保人员的普通门诊医疗费、门诊规定病种（即门诊慢病和门诊大病）医疗费、门诊手术病种医疗费等。门诊统筹待遇基本涵盖了门诊就医的类型，体现了政策的普惠性，既节省了基金，又减轻了住院压力。

是否需要固定定点就诊？

参保人员在享受普通门诊待遇时，可在普通门诊定点医疗机构中任选一所就诊。异地安置人员应在安置地选择的定点医疗机构就诊。这种就医方式可以最大程度地方便参保人员，同时也能充分发挥社区及基层卫生服务机构的，在竞争中主动提高医疗水平和服务质量。

报销是否设定起付标准？

普通门诊医疗费用报销不设置起付标准。这种制度的设计是从公平性和普惠性的角度出发，力争让每一位在普通门诊定点医疗机构就诊的参保人员都能享受到此项政策带来的实惠，从而体现门诊统筹制度本身主要保障参保人员门诊小病的宗旨。

实施两种以上门诊手术病种怎么算？

同时在门诊实施两种或两种以上门诊手术病种治疗的，按定额标准高的门诊手术病种结算。如，某一参保患者一次门诊就诊要同时接受浅表肿物切除术和乳腺肿物切除术两项门诊手术病种治疗，那这位患者的医疗费用将按照定额结算标准高的乳腺肿物切除术的双定额标准进行结算。另外，因患者自身原因中断门诊手术病种治疗的，所发生的医疗费用由参保人员据实结算，统筹基金不予支付。

超出适用范围时是否允许住院？

目前确定的门诊手术病种，多是在门诊容易开展，创伤和危险性相对较小的手术，参保患者手术适应症一旦超出适用范围时，由医师根据病情可以选择住院手术治疗，其发生的医疗费用按住院有关规定执行。

算账 8种小手术在门诊更省钱

在门诊手术报销方面，参保人员在全市103家定点医疗机构进行规定门诊手术治疗发生的医疗保险支付范围内的医疗费用，参保人员只需个人负担固定额度，其余费用由医保统筹基金支付。市人社局医保处相关负责人介绍，新政策将部分相对安全性高、操作简单的小手术纳入门诊统筹支付，与原来住院治疗相比，可以大幅减少患者费用负担，同时也有助于缓解医院住院压力。比如说，参保职工患有脂肪瘤，如果在一级医院门诊做手术，医保报销比例高，个人只需掏142元就行。如果该患者选择在大连医科大学附属第一医院住院切除脂肪瘤，则先要支付门槛费1200元，然后再负担医疗费用的15%。当然，参保职工可自由选择在门诊或住院进行手术。

门诊统筹基金支付门诊手术费用

检查费、麻醉费、手术费、病理费、留诊观察床位费、处置费、换药拆线费、药品费等与手术治疗相关的医疗费用。 门诊统筹基金不予支付医疗费用（一）医疗保险支付范围外的医疗费用；（二）使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用；（三）参保人员在患病住院期间（含家庭病床）发生的门诊医疗费用；（四）参保人员所在单位或个人欠缴基本医疗保险费（含补费）期间发生的医疗费用；（五）参保人员未在规定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费；（六）不符合基本医疗保险规定的其他费用。 可享受职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹人群 1大连市区域内的企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其在职职工和退休人员； 2具有大连市城镇户籍，在劳动年龄范围内无雇工的个体工商户及自由职业者；3具有大连市城镇户籍，以灵活就业人员身份领取基本养老保险金，且按规定已缴纳职工基本医疗保险费的退休人员。

延伸 职工医保门诊统筹可缓解“看病难”

市人力资源和社会保障局相关负责人称，建立职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹是对本市职工医疗保险制度的一种完善和提高。门诊医疗费用统筹通过个人账户筹集部分资金，可以盘活大量沉淀的个人账户资金，提高基金使用效率。

该政策还方便职工就近就医，有利于促进参保扩面。门诊统筹采取定点管理，主要放在社区卫生服务和一级医疗机构，职工可以选择就近、就地就医，会极大地方便参保人员就医治疗。同时，将门诊费用纳入统筹基金支付，会释放更多的医保基金共济的“红利”，使老百姓感到参保的好处，也会主动积极参加基本医疗保险。

此外，还有利于合理配置医疗资源。现阶段，参保人员的就医倾向造成大医院人满为患，而社区和基层医疗服务机构门可罗雀。门诊统筹的实施可引导参保者的就医流向和流量，从而缓解大医院的门诊和住院压力。

都看头晕了，不过是好事儿  就那么样了吧

 按多少报啊？

 无需固定门诊挺好的

经常看病的不合适

 对啊，要是定点的别的也不挣钱

药费有限制吗？

完全看不明白。